拳击之夜4
TCT2016编者按
作为一个严肃的心血管领域专业媒体，《门诊》一向秉持专业、客观、冷静的立场对于学术话题进行讨论。然而美国华盛顿时间2016年10月29日夜晚在TCT会场盛大举行的“拳击之夜”恐怕第一次打破了我们传统的报道形式。绚丽、激情、充满创意又包含深刻的学术内核——这场来自全球顶尖介入心X学盛会的创举，将辩论场变成了拳击场，将严谨甚至略带艰涩的学术内容化为最华丽的登场、最紧张的对抗、最应景的政治段子、最戏剧化的演绎，甚至是狡黠又不失体面的成人笑话……融成了TCT历史上最不可思议的辩论对决。对于这一辩论形式的创造者：虽然本人平时不戴帽子，但是我还是要向你脱帽致敬。
图1. 今晚是属于介入心X学专家的拳击之夜！
图2. 谁会是红角？
图3. 谁又是蓝角？
激动人心的赛前预热
坦率说，在制定TCT参会日程的时候，就把10月29日的Saturday Night Fights at TCT作为参会计划。但是我真的以为所谓的“debate in a boxìng ring!”只是文字上的修辞，我准备拍摄Slides、录制演讲并安排写稿。当我提前走进会场，看到一个标准的拳击台，此刻我意识到：这次TCT是玩真的。
图4. Martin B. Leon教授是蓝角之一！
图5. 连战袍的背面也不忘打广告……不，是不忘记宣传自己的立场！
图6. 与Martin教授辩论的Mack教授则针锋相对，拿出了自己的手术刀
图7. 象征TCT2016拳击之夜的金腰带
图8. 不管是不是我赢，先拿一下金腰带过过瘾……话说Martin教授很顽皮啊
Martin B. Leon教授是TCT的奠基人，也是全球介入心X学的顶级权威专家。我们一直看到他身着西服在讲台上公布一个个历史性的临床研究。而此刻的他，穿起拳击袍戴上拳击套，发自内心的笑容有着一丝天真的可爱。拳击袍的背面也不忘为主动脉瓣膜做广告……或者换个说法，为自己的TАVR事业代言！而站在他对立方的是美国微创冠脉外科专家Michael J. Mack教授，他则针锋相对地在自己的战袍背后印着自己坚守的阵地，Knife！Martin教授毫不客气，乘人不备把象征拳王的金腰带先披在身上，于是留下了这个精彩画面。
图9. 赛前主持人和部分选手合影
图10. 主持人Mark Reisman前一秒绅士逼人
图11. 主持人后一秒变身咆哮帝——毕竟这是一场严肃的拳击比赛……
华盛顿大学内科临床教授Mark Reisman担任这场拳击之夜的主持人。他在前一秒还绅士逼人地优雅介绍，后一刻则变身咆哮帝！毕竟，这可是一场拳赛！当然，由于介入心X学的特点，Mark在介绍选手的语言也变成了有趣的段子：不是之前几场比赛，击倒多少对手——而是之前做过多少例PCI，做过多少临床研究，发表过多少篇《新英格兰医学》。嗯，这点作为选手背景调查的确很重要。
Round 1Paul S. Teirstein vs. Gregg W. Stone
对决话题BRS——Beauty or the Beast？
大会共安排了四场巅峰对决。首先上场的是Paul S. Teirstein教授，显然还没开打他就觉得自己赢了，否则怎么会伸开双臂接受欢呼呢？说起Teirstein教授，就不得不提他在2015年1月发起的签名运动，要求抵制美国内科医学委员会（ABIM）在2014年宣布变更维持认证（MOC）计划。这项类似于医师职业定考的制度，考试及复习材料高达$5000。看来这次Teirstein教授的战斗力丝毫不逊于征集20000多名医师签名的状态。他首先指出，BRS目前的研究结果并不能证实其优于DES，相反在部分临床研究中还是显示出更高的支架内血栓发生率等并发症。而且BRS的支架壁厚度、降解时间和支撑力、在复杂病变中的操作性问题等也没有得到最终的解决。还有什么理由说BRS是Beauty呢？
图12. Round 1开场
图13. Paul S. Teirstein还没打就觉得自己赢了，或许想起了自己曾经带头抵制美国内科医师维持认证计划（MOC）的壮举
图14. Gregg W. Stone教授西装革履上场，和拳赛画风不搭
图15. Paul脱下战袍表示：我练过
图16. Stone教授心机重！披上战袍敏捷度增加20％战斗力提升30％！
图17. Stone教授拿出杀手锏！我有BRS，你奈我何？
Gregg W. Stone教授则一如既往地西装革履登场，他解释说不需要依靠外在的包装仅靠其自身实力足以赢得胜利。在听取了Teirstein教授的一席话，Stone教授似乎也认真起来。首先披上了红色的大氅（有没有红衣主教的即视感？），然后滔滔不绝地逐一反驳。一方面，BRS的完全再血管化理念是所有介入医师和患者的梦想，BRS显然是目前最理想的研究方向。而Teirstein教授所说的研究结果，恰恰是指出了BRS的改进方向：包括更合理的选择、更好的操作和更优质的材料。话音未落，一个BRS的充气玩偶突然出现在拳击台上！原来Stone教授还留了杀手锏，他历数了BRS的优点之后最后隐晦地说了一句“Size does matters！”引起全场大笑！简单言之，披上战袍外加充气BRS，Stone教授战斗力顿时爆表！本场谁胜谁负？主持人没有答案，个人认为Stone教授以笑声频次的点数击败Teirstein教授！
Round 2Martin B. Leon vs. Michael J. Mack
对决话题TАVR——将为低危患者打开闸门？
Martin B. Leon教授率先登场，他首先充满温馨地问候了老朋友Mack，还提及他三位可爱的女儿。但是温情的背后暗藏玄机！紧接着Leon教授就开始列举2002年至今TАVR技术在全球范围内掀起的主动脉瓣膜狭窄介入治疗的热潮。此前发表的PARTNERⅠ研究证实了在高危患者人X中TАVR优于外科手术，并且在相对低危的亚组中也显示出TАVR的潜力。而之后的PARTNERⅡ A研究和PARTNERⅡ B研究则进一步为拓展TАVR适应证提供了坚实的依据。Leon教授突然调侃坐在场下的Teirstein教授，说他曾经讲过：“The feeling of TАVR is better than XXX（消音中）！”引起场下哄堂大笑。
图18. Round 2场
图19. Martin 手拿小抄当武器
图20. Michael J. Mack虎老雄心在
图21. 形势严峻，Michael拿出的小抄比较大……
图22. Martin心中OS：我就坐着看你装……
图23. Martin：你说完了？我还是说TАVR最棒，TАVR就是大拇指！
Michael J. Mack教授用自己的手术刀要赢回属于心脏外科医师的尊严！首先Mack教授提出了TАVR的并发症问题，由于TАVR是一项难度非常高的介入手术，即使熟练的术者也不可能完全避免并发症。其次，对于中低危患者，外科手术的长期生存获益有着坚实的证据，而TАVR在这方面的随访时间尚不够充分。Leon教授紧接着反驳，在全世界范围内TАVR每年的手术量都在持续增加，而相比只有数百例的外科手术换瓣，TАVR已经俨然成为主流，也必将积累更多的循证医学证据。更重要的是，TАVR让心脏团队这一概念得到了真正的实现，由于主动脉瓣狭窄的特殊性，需要心内科、心外科、影像科、护理团队等共同合作才能确保TАVR的成功完成，这就促进了以往交流不足的各科室X。试想在十多年前，心脏团队对于大部分医院而言只是纸上谈兵，如今能够初成气候显然应该归功于TАVR！Mack教授继续争辩，所有复杂手术适应证的拓展，都需要经历长时间的验证，轻易开启低危患者做TАVR的闸门恐怕还未到时候，另外心脏微创外科手术的进步，也会在未来增强其竞争力。Mack教授套用美国2016大选共和党总统候选人Donald Trump的竞选口号总结：Let АVR Great Again！辩论的最后，双方就心脏中心理念达成一致，并热情地拥抱对方，实现了在拳击台上的心内和心外的联合！
Round 3Ajay J. Kirtane vs. David J. Maron
对决话题——稳定性冠心病再血管化
在第三轮，率先登场的是羽量级选手Ajay J. Kirtane教授，现年44岁的他正值当打之年。而且身边还有一位身着运动服的教练面授机宜。Ajay教授表示，对于稳定性冠心病患者，很多情况下走向复杂且高危的血管成形术（Complex High-Risk Angioplasty, CHIP）是真实的未来。首先，动脉粥样硬化是一个持续的进程，随着患者年龄的增加其稳定性心绞痛将不断进展，最终可能转化成ACS。其次，依靠药物治疗仅能缓解缺血的症状，但无法从根本上解决已经发生的血管狭窄。之后，Ajay教授调皮地表示自己感觉胸闷了，坐到拳台一角。旁边的教练赶紧冲上去问他要不要吃药？吃哪种颜色的药片？白色还是蓝色（场下的众人再次狡黠地大笑）？Ajay教授表示自己还年轻，严词拒绝了蓝色的药片，改为白色的β受体阻滞剂。然后挣扎着起来继续嚷着对于稳定性心绞痛，PCI其实是早晚的一步。
图24. Round3 开场
图25. Ajay上场，眼含杀气
图26. David J. Maron不甘示弱
图27. Ajay休息，教练让他选吃药，并问他是吃白色的β受体阻滞剂，还是蓝色的小药丸？
图28. Ajay因稳定性冠心病发作突然倒下……
图29. Ajay倒下，教练X就上
图30. 逼到拳台一角
此时，David J. Maron教授已经不甘示弱地站起来。Maron教授表示，对于稳定性冠心病患者来说，最根本在于药物治疗和长期随访密切观察。大量循证医学证据证实，药物治疗配合生活方式改善就能降低CAD患者长期死亡率，而对于尚没有发生ACS的患者急于行PCI治疗是否会带来支架内血栓、长期抗血小板治疗带来的X风险等额外的问题呢？Maron教授的运动衫上写着ISCHEMIA（缺血）几个大字，将Ajay教授和教练逼向拳台一角。如何力挽狂澜？这时Ajay教授突然大喊，由于没有行PCI他稳定性心绞痛突然急性发作，然后Ajay教授倒在了台上！主持人还未上前读秒，在一旁的教练脱下了长裤露出运动短裤直接就上台继续演讲！他抢过话筒说，他原来就知道Ajay有病得治，但是一直积极干预，所以他预料到需要自己接替拳赛。Maron教授差点笑趴下后站起来表示，其实无论是Ajay教授还是他自己，为了辩论所持的观点过于极端。走向极端的盛宴或X对于患者不会有好处，最终还是要针对患者实际情况选择个体化策略。
Round 4Laura Mauri vs. George Dangas
对决话题DAPT持续时间——On Again, Off Again
原本第四场本人其实非常期待，因为有美国介入心X学界的大美女Roxana Mehran教授和Laura Mauri教授。想象一下两位女介入心X学专家辩（hu）论（si）该是多么精彩的画面。结果遗憾的是，Mehran教授由于有其他工作不能参加这场辩论，最终临时抓到George Dangas教授替补出场（请原谅前方记者，实在是没有时间细查这位专家的名字、医院、既往履历了）。Mauri教授首先阐述了延长DAPT治疗的益处，包括DAPT研究和PEGASUS-TIMI 54研究都证实了延长双联抗血小板治疗能够降低MACE事件发生率。虽然植入了支架，部分患者仍处于支架内血栓的阴影下，既然1年双联抗血小板是安全有效的，延长毫无问题。
图31. Round4 开场
图32. Laura Mauri教授
图33. George Dangas教授
虽说George Dangas教授临时上场，但深刻秉持着Mehran教授的思想精髓。他表示，随着新一代DES的上市，许多临床试验证实对缺血低危的人X将DAPT时间控制在6个月内是合理的。不仅减少了X风险，而且减少了患者的经济支出。之后，两位专家陆续发言结束了最后一场不那么热烈，但不失机敏的辩论。
前方记者手记
图34. 比赛终结大合影，金腰带属于所有的参赛选手！
拳击赛体现的是力量和勇气；而介入心X学虽然看似高深莫测，但在整个治疗过程中，策略、术式、操作，无时无刻不在考验着每一个医师的心理和动作。这场别开生面的拳击赛，不仅分享了四个学术前沿话题的专题辩论，更重要的是给我带来了很大的启发：学术是严谨的，而表达则可以是活泼甚至搞笑的。越是优异的讲者，越懂得将复杂化为简单，并让每个听众记住理解他的观点。到最后，记忆里留下的除了一幅幅精彩的画面和阵阵笑声，还有这些背后的思想。而这正是我们的目标，不是吗？
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